摘要：局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現下列情況之一者：①皮膚桔皮樣水腫超過面積的一半；②皮膚出現衛星狀結節；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移；⑤患側上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移；⑦炎性乳腺癌有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②皮膚桔皮樣水腫占全面積l/3以內；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm；⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚深部組織粘連。(1)．乳腺癌根治術：1894年Halsted及Meger分別發表乳腺癌根治術操作方法的手術原則：①原發灶及區域淋巴結應作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大小肌；③腋淋巴結作整塊徹底的切除Haagensen改進了乳腺癌根治手術強調了手術操作應特別徹底主要有①細致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后從胸壁上將胸大小肌切斷向外翻起；③解剖腋窩胸長神徑應予以保留如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留

　　一、外科手術治療

　　　手術治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一術式有多種對其選擇尚乏統一意見總的發展趨勢是盡量減少手術破壞在設備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留外形無論選用何種術式都必須嚴格掌握以根治為主保留功能及外形為輔的原則。手術固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區域淋巴結轉移、或血管中癌栓存在等，復發轉移幾率非常高。運用中藥真情散術后長期治療，可以防止復發和轉移

　　1.手術適應癥 Halsted首創乳癌根治術因手術合理療效明確近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標準方式近半個世紀以來對乳癌術式進行了不少探索性修改總的趨勢不外保守和擴大兩方面至今仍爭論不休局部切除和全乳切除是保守手術的代表性手術術后需輔以放療放射劑量不一一般為30～70Gy對嚴格選擇的局限性早期癌可以收到較好的療效但是否作為早期乳癌的常規治療方法以及如何準確無誤地選擇此類早期癌還難得出結論

　　2.手術禁忌癥

　　(1)．全身性禁忌癥：①腫瘤遠處轉移者②年老體弱不能耐受手術者③一般情況差呈現惡液質者④重要臟器功能障礙不能耐受手術者
　　(2)．局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現下列情況之一者：①皮膚桔皮樣水腫超過面積的一半；②皮膚出現衛星狀結節；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結腫大且證實為轉移；⑤患側上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結病理證實為轉移；⑦炎性乳腺癌有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②皮膚桔皮樣水腫占全面積l/3以內；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結最大長徑超過2.5cm；⑤腋淋巴結彼此粘連或與皮膚深部組織粘連

　　3.手術方式

　　(1)．乳腺癌根治術：1894年Halsted及Meger分別發表乳腺癌根治術操作方法的手術原 則：①原發灶及區域淋巴結應作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大小肌；③腋淋巴結作整塊徹底的切除Haagensen改進了乳腺癌根治手術強調了手術操作應特別徹底主要有①細致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后從胸壁上將胸大小肌切斷向外翻起；③解剖腋窩胸長神徑應予以保留如腋窩無明顯腫大淋巴結者則胸背神經亦可以保留；④胸壁缺損一律予以植皮術中常見并發癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍及淋巴組織時解剖不清或因切斷腋靜脈分支時過于接近腋靜脈主干所致因此清楚暴露及保留少許分支斷端甚為重要②：在切斷胸大肌胸小肌的肋骨止端時有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支下鉗過深而致觸破肋間肌及胸膜造成張力性氣胸術后并發癥有：①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續負壓引流而防止②皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發生原因皮膚缺損較多時宜采用植皮③患側上肢水腫患側上肢抬舉受限：主要是術后活動減少皮下疤痕牽引所致因此要求術后及早進行功能鍛煉一般應在術后一個月左右基本可達到抬舉自如程度
　　(2)．乳腺癌擴大根治術：乳癌擴大根治術包括乳癌根治術即根治術及內乳淋巴結清除術即清除1—4肋間淋巴結本時需切除第二三四肋軟骨手術方式有胸膜內法及胸膜外法前者創傷大并發癥多因而多用后者
　　(3)．仿根治術(改良根治術)：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結腫大者亦可選擇應用
　　(3.1)Ⅰ式：保留胸大肌胸小肌皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)將全乳解剖至腋側然后行腋淋巴結清除清除范圍基本同根治術胸前神徑應予保留最后將全乳和腋淋巴組織整塊切除
　　(3.2)Ⅱ式：保留胸大肌切除胸小肌皮膚切口等步驟同前將解離至胸大肌外緣后切斷胸大肌第456肋的附著點并翻向上方以擴大術野在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點以下步驟同根治術但須注意保留胸前神經及伴行血管最后將全乳腺胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除
　　(4)．單純切除術：作為一種古老術式而曾經被乳癌根治術所取代近年來隨著乳癌生物學的發展而全乳切除術又重新引起重視它的適應癥：一是對非浸潤性或腋窩淋巴結無轉移的早期病例術后可以不加放療二是對局部較晚期乳癌用單純切除術后輔以放療如果從日益增長的美容學要求看全乳切除術仍需要復雜的術將不適于中青年婦女的早期病因此它的主要適應癥應限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例
　　(5)．小于全乳切除的術式：近年來由于放射治療設備的進步發現的病灶較以往為早以及病人對術后生存質量的要求提高因而報道有很多小于全切除的保守手術方式手術的方式自局部切除直到l／4切除術后有些應用放射治療
　　保留的手術并非適合于所有乳腺癌病例亦不能代替所有的根治術而是一種癌治療的改良方式應注意避免局部復發其適應癥大致如下：①腫瘤較小適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周圍型腫瘤位于下者常不適宜；③單發性病灶；④腫瘤邊界清楚如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜；⑤腋淋巴結無明確轉移者治療的效果與以下因素有關：①腫瘤切緣必須有正常的邊界如果切緣有足夠的正常組織者預后較好；②原發腫瘤的大小及組織學分級；③術后放射治療術后如不作放射治療局部復發率較高

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